Aanmeldformulier lidmaatschap VZA

Via dit formulier meldt u zich aan als lid van de Vereniging Zelfstandige Apothekers.

Zakelijke gegevens

Naam van de apotheek

Straat / huisnummer

Postcode / vestigingsplaats

In welke rechtsvorm wordt de apotheek geëxploiteerd?

Apotheek BV
Apotheek NV
Apotheek VOF
Stichting
Maatschap
Anders

Heeft u meerdere apotheekvestigingen? Zo ja, vul deze dan hier in:

Persoonlijke gegevens Persoonlijke gegevens van de eigenaar of rechtsgeldig vertegenwoordiger van de rechtsvorm

Naam

Voorletter(s)

Geslacht

Man
Vrouw

Straat / huisnummer

Postcode / woonplaats

E-mailadres contactpersoon

Telefoonnummer

Indien er meerdere (mede-)eigenaren zijn, vul hieronder dan de naam, functie en adresgegevens in:

Ik ga akkoord met bovengenoemde gegevens.

Heeft u nog opmerkingen?

Contact

Hebt u een vraag?
Neem dan contact op met de VZA:

070 – 373 72 71

Aanmelden

Word lid van de VZA

Lid worden van VZA? Aanmelden